PAIN 01
一次飞检追回，可能吃掉一整年的利润
违规金额按倍数追回、加收违约金，还要扣减质量保证金与考核分。发现问题的时间点越晚，代价越高。
"通报下来才知道问题在哪，钱已经罚完了。"
医保合规 AI 部署专家
把医保处罚风险，
把医保处罚风险，
拦在结算之前
我们为医院部署一套本地化的 AI 医保合规大脑——梳理并落地本地规则、做病历内涵质控与编码审核、跑通 DRG/DIP 费用模拟、驱动科室整改闭环。 不等检查组上门，问题在结算前就已经被找出来、改掉了。
今日高风险提示
17条
预计风险金额
¥42.6万
已整改闭环
93%
高
重复收费 · 一级护理与特级护理同天计费
¥1,860
高
超医保限定支付 · 注射用某药无适应症记录
¥3,240
中
主诊断选择错误 · 建议调整为 J18.9 肺炎
¥2,105
中
病程记录缺失 · 入院 48h 无上级医师查房记录
—
已闭环
分解住院风险 · 心内科已提交情况说明
¥0
已服务医疗机构
42+家医院 / 医共体
3,860+条医保规则条目
6周平均上线周期
95%+病历审核覆盖率
为什么现在必须做
医保监管的尺度，已经变了
飞行检查、专项整治、DRG/DIP 点数清算、大数据筛查模型——医院面对的不再是一次抽查，而是持续、全量、自动化的稽核。靠人工翻病历，已经跟不上。
PAIN 02
规则年年在变，追不上地方的细则
国家层面规则持续迭代，省市有本地目录、本地价格、本地支付政策。规则散在文件里，落不到系统里。
"文件收了一堆，谁在用、用到哪一条，说不清。"
PAIN 03
人工抽查覆盖率不到 5%
一个月几万份病历，医保办几个人。抽查样本之外的问题，等于没有被看见——而大数据筛查是全量的。
"我们查的是冰山一角，稽核模型看的是整座山。"
PAIN 04
病历写不规范，DRG/DIP 直接少收钱
主诊断选错、编码高套或漏编、病程记录不全，直接导致入组错误、低倍率结算，医疗资源消耗却已经发生。
"不是违规被罚，是合规的钱也没拿到。"
PAIN 05
科室各管一段，问题没人认领
临床说按习惯开单，医保办说规则不清楚，病案室说编码没错。责任切碎了，整改就落不下去。
"会上都同意改，会后没有一件落地。"
PAIN 06
整改靠 Excel 追，闭环靠喊
问题清单在聊天记录里流转，整改有没有做、谁复核的、下次会不会再犯——没有留痕，也没有沉淀成规则。
"同样的问题，去年整改过，今年又出现在通报里。"
我们的方案
三层防控，把风险拦在三个不同的时间点
不是装一套审核系统就完事。我们把「事前提醒—事中审核—事后整改」串成一条闭环，让每一层都有人、有规则、有留痕。
LAYER 01 / 事前
医生开单那一刻，就提醒他
嵌入医生工作站的智能校验，在医嘱、处方、检查开立环节实时判断，把问题挡在发生之前。
- 超医保限定支付、超适应症用药即时提示
- 重复开单、互斥项目自动预警
- 给出可选的合规替代方案，而不是只报错
LAYER 02 / 事中
结算之前，机器把全量病历过一遍
病案首页、费用明细、病历文书三线合一，结算前完成全量机器审核，问题清单直接派到人。
- 100% 病历覆盖率，不再依赖抽样
- 编码与诊断一致性校验，纠正入组偏差
- 按风险等级排序，先处理最贵的
LAYER 03 / 事后
飞检来临之前，先给自己做一次体检
用稽核模型反向自查，看违规画像、看趋势、看科室分布，把整改闭到考核上。
- 飞检模拟自查报告，逐条对应检查要点
- 科室违规画像与医生维度行为分析
- 整改留痕 + 复核 + 考核联动的完整闭环
能力矩阵
一套系统，覆盖医保合规的六个关键环节
从规则落地到数据对接，模块可整体部署，也可按医院现状分步实施。
医保规则引擎
把国家和省市文件拆解成可执行的规则条目，支持本地目录、本地价格、本地政策的可视化编排与版本管理。
AI 病历内涵质控
读懂非结构化病历文本：主诉与诊断是否相符、有无适应症依据、病程记录是否完整、知情同意是否齐备。
DRG / DIP 费用模拟
结算前预判入组结果与点数，测算结算差额，识别低倍率与高倍率病例，把该拿的钱拿回来。
费用异常检测
从费用明细里识别串换项目、超标准收费、分解收费、重复收费、分解住院等典型违规模式，输出可解释的判定依据。
整改闭环管理
问题清单自动派发到科室与责任人，整改、佐证、复核、销号全流程留痕，并与科室考核指标联动。
数据对接与集成
对接 HIS、EMR、LIS、PACS、病案与费用系统，支持视图抽取、消息队列、标准接口多种方式，不改动业务系统逻辑。
规则库
规则不是黑盒，
规则不是黑盒，
每一条都能追到出处
我们不做"神秘算法"。每一条规则都拆解成可读的判断逻辑，标注政策依据与生效范围，医院医保办可以自行查看、微调、停用，也可以把本院的补充规定加进去。
规则可解释
命中即给出依据、金额与修改建议，医生才不会抵触。
持续更新
政策变更后同步规则版本，更新记录完整可回溯。
收费合规类
超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目
诊疗行为类
适应症不符、无指征检查、超范围执业
住院管理类
分解住院、低标入院、挂床住院、超长住院
药品耗材类
超医保限定支付、无指征用药、超剂量使用
病案编码类
主诊断选择错误、漏编码、编码高套、手术编码缺失
集采与支付政策类
集采执行监测、DRG/DIP 特例单议、预付与清算
* 规则条目数为示意口径，实际以医院所在统筹区政策与本地化配置为准。
实施交付
六步交付，每一步都有明确产出物
我们不只是卖软件。从风险体检到常态化运营，全程有交付清单、有验收标准、有陪跑。
01
风险体检
抽取历史结算数据做违规画像，输出《医保合规风险体检报告》
02
规则本地化
对齐统筹区目录、价格与支付政策，形成本院规则集
03
系统部署
院内服务器部署与数据对接联调，完成接口验收
04
科室培训
分角色培训医保办、病案室与临床科室，跑通业务流程
05
试运行调优
按误报率与采纳率调参去噪，让提示真正被医生接受
06
常态化运营
月度合规报告 + 规则更新 + 飞检陪跑，长期同步政策变化
不占用临床时间
数据抽取与审核在后台完成，医生端只在他需要的时候出现一条提示，不做额外录入。
不改动现有业务系统
以旁路方式对接，不侵入 HIS/EMR 主流程，信息科可随时回滚，风险可控。
可验收、可退场
每个阶段都有书面产出物与验收标准；试运行不达预期，按合同约定处理。
部署与安全
患者数据，一步都不出医院
医保数据涉及患者隐私与医院核心经营数据。我们默认院内本地化部署，所有推理与存储都发生在医院机房内。
本地化部署
模型与规则引擎部署在医院内网服务器，支持私有云与超融合环境。
数据不出院
默认断网可运行，无外呼依赖；如需联网更新规则，走医院统一出口并全程审计。
信创与等保适配
支持国产操作系统、数据库与 CPU 平台；配合完成等保测评与安全整改。
权限与审计
按角色分级授权，操作全量留痕，敏感字段脱敏展示，符合院内数据管理要求。
落地案例
不同类型的医院，不同的解法
下面为示意案例，用于说明实施路径与效果口径；正式使用前请替换为经医院授权披露的真实数据。
三级甲等综合医院 · 1,200 床
某市中心医院
医保办仅 6 人，月结算病历超 4 万份，飞检前集中自查压力极大，历史违规集中在收费与编码两类。
100%病历机器审核覆盖率
-63%飞检确认违规金额
+4.8%DRG 合理结余
6 周上线到稳定运行
"以前自查是抽 200 份，现在是全量过一遍，会上讨论的从'有没有问题'变成'先改哪一批'。"
二级综合医院 · 420 床
某县人民医院
临床用药习惯固化，超医保限定支付与无适应症用药提示频繁，编码能力薄弱导致入组偏差较大。
-71%限定支付类提示量
92%主诊断编码准确率
3 人医保办即可运转
1 个月试运行调优周期
"提示能点开看到依据，医生才肯改。第一版误报太多我们就投诉，调完之后大家接受了。"
县域紧密型医共体 · 7 家成员单位
某县医共体总院
成员单位信息系统版本不一，规则口径各不相同，牵头医院难以做统一的合规管控与考核。
7 家成员单位统一规则口径
1 套集团级合规驾驶舱
-45%重复出现的同类问题
月报成员单位合规排名
"规则统一之后，考核才有共同语言。排名一发，整改速度比开会快得多。"
常见问题
医院最常问我们的六个问题
标准化部署通常 4～6 周：风险体检约 2 周（可与部署并行）、规则本地化 3 周、系统部署与联调 2 周、培训与试运行 2 周。若医院信息科配合度高、接口文档齐备，最快 3 周可跑通第一条业务线。
采用旁路对接，不侵入业务主流程。常见方式有三种：数据库只读视图抽取、HL7/FHIR 标准接口、消息队列订阅。我们提供接口清单与字段映射表，由信息科按表开放，通常不需要厂商配合改造。
默认院内本地化部署，模型推理与数据存储全部发生在医院机房，数据不出院、默认无外呼。展示层对姓名、身份证号等敏感字段做脱敏，操作按角色授权并全量留痕，可配合等保测评。
这是实施成败的关键，我们在试运行阶段专门处理。做法有三条：一是按风险等级分级展示，高风险强提醒、低风险只记录不打断；二是每条提示都给出政策依据与建议改法，不做无理由拦截；三是根据医生的采纳与申诉数据持续调参去噪。经验上试运行 1 个月后误报率可降到可接受水平。
可以。规则以可视化方式编排，不需要写代码，医保办与信息科都能操作，并支持版本管理、灰度生效与回滚。我们会在交付时做完整培训，并留存一份本院规则维护手册。
通常由「一次性实施费 + 年度服务费」构成，按医院床位规模与模块范围计价。对于有明确合规诉求的医院，可以谈"基础服务费 + 效果挂钩"的组合方式，具体以商务方案为准。首次合规诊断免费。
先做一次免费合规诊断，
看看风险点在哪
我们基于医院提供的历史结算数据（可脱敏），输出一份《医保合规风险体检报告》，包含违规分布、金额测算与整改优先级建议。
- 无需先签约，诊断结论可直接带走
- 数据可脱敏提供，签署保密协议后开展
- 1 对 1 方案讲解，含本统筹区政策解读
预约合规诊断
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