本期提示问题
1,284条
↑ 8.6% 环比上月
预计风险金额
286.4万元
其中高风险 ¥118.2 万
整改闭环率
93.2%
↑ 4.1pt 环比上月
病历审核覆盖率
100%
已审 4,126 份 / 全量
提示问题与整改趋势
近 12 周
提示数
已整改
违规类型分布
本期收费合规类34%
药品耗材类26%
病案编码类18%
诊疗行为类13%
住院管理类9%
科室风险金额排名
TOP 5问题处理状态
本期 1,284 条超期未处理的 12 条已同步至本期科室考核扣分项。
待处理高风险
按金额排序|
重复收取护理费
心血管内科 · ZY2026100412
|
¥1,860 |
|
医用耗材串换收费
骨科 · ZY2026100387
|
¥9,420 |
|
超医保限定支付用药
呼吸与危重症医学科 · ZY2026100401
|
¥3,240 |
|
无指征检查
神经内科 · ZY2026100376
|
¥2,180 |
|
主要诊断编码高套
普通外科 · ZY2026100355
|
¥6,750 |
违规预警
结算前全量机器审核结果，按风险等级与金额排序
共 8 条 · 预计风险金额 ¥34,247
| 病历号 | 科室 | 违规规则 | 违规类型 | 风险等级 | 涉及金额 | 状态 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ZY2026100387 | 骨科 | 耗材串换收费：使用国产耗材按进口价格计费 | 收费合规 | 高风险 | 9,420.00 | 整改中 |
| ZY2026100355 | 普通外科 | 主诊断编码高套：主要诊断为胆囊炎，编码指向更重的病种 | 病案编码 | 高风险 | 6,750.00 | 待处理 |
| ZY2026100401 | 呼吸与危重症医学科 | 超医保限定支付：病历中无对应适应症支持依据 | 药品耗材 | 高风险 | 3,240.00 | 待处理 |
| ZY2026100376 | 神经内科 | 无指征检查：脑电图检查无临床指征记录 | 诊疗行为 | 高风险 | 2,180.00 | 已闭环 |
| ZY2026100412 | 心血管内科 | 重复收费：一级护理与特级护理同天同时计费 | 收费合规 | 高风险 | 1,860.00 | 已闭环 |
| ZY2026100362 | 心血管内科 | 主诊断选择错误：建议由 I50.9 调整为 I50.0 | 病案编码 | 中风险 | 2,105.00 | 整改中 |
| ZY2026100398 | 呼吸与危重症医学科 | 文书缺陷：入院 48 小时内无上级医师查房记录 | 诊疗行为 | 中风险 | — | 待处理 |
| ZY2026100341 | 普通外科 | 分解住院风险：同患者 15 日内两次入院，需补充情况说明 | 住院管理 | 低风险 | 8,692.00 | 待处理 |
显示第 1-8 条，共 1,284 条
病历内涵质控
病历号 ZY2026100401 · 呼吸与危重症医学科 · 住院 7 天
质控总分 71 / 100
病历原文
AI 已标注 4 处问题高 2中 2
主诉
患者因「发热 3 天，咳嗽咳痰」入院。现病史
患者 3 天前无明显诱因出现发热，最高体温 38.7℃，伴咳嗽、咳黄痰，自服感冒药无明显缓解，遂来我院就诊。门诊予以「注射用某抗菌药物」静脉滴注后收入院。病程中无胸痛、无咯血，饮食睡眠一般。既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎结核等病史，否认药物及食物过敏史。体格检查
T 38.2℃，P 96 次/分，R 20 次/分，BP 126/78mmHg。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。初步诊断
肺部感染（未明确编码）诊疗计划
1. 完善血常规、CRP、胸部 CT 等检查； 2. 抗感染、对症支持治疗； 3. 拟行脑电图检查排除中枢性发热。病程记录
入院第 1 日：予抗感染治疗，患者仍有发热。 入院第 3 日：体温降至正常，咳嗽减轻。 入院第 7 日：患者症状明显好转，准予出院。AI 质控结果
内涵质量评分问题清单
4 项
1
-12
初步诊断未给出规范编码，存在高套风险
「肺部感染」为笼统表述，未明确部位与病原学依据。建议根据胸部 CT 结果明确为「社区获得性肺炎，非重症」，并规范编码至 J18.9。
RULE-C03-0117
2
-9
抗菌药物使用缺少病原学检查支持
使用注射用抗菌药物前后均未见病原学送检记录（血培养 / 痰培养），不符合抗菌药物临床应用管理要求，存在超医保限定支付风险。
RULE-D02-0034
3
-5
脑电图检查无临床指征记录
诊疗计划中拟行脑电图排除中枢性发热，但病程中无神经系统阳性体征、无发热伴意识障碍等支持依据，属无指征检查。
RULE-B05-0088
4
-3
入院 48 小时内缺少上级医师查房记录
入院第 1～3 日病程记录均为住院医师书写，未见主治及以上医师查房意见，不符合病历书写基本规范。
RULE-A01-0006
建议处理顺序：先修正诊断编码与抗菌药物依据（涉及金额最大），再补充查房记录与检查指征说明。
DRG / DIP 费用分析
结算前入组预判与费用偏差归因 · 按 DRG 口径演示
本期出院病案
3,182份
较上月 +3.4%
入组异常病案
178份
占比 5.6%，需人工复核
平均点数偏差
-2.4%
目标区间 ±1.5%
预计少收金额
86.4万元
可通过编码修正追回
入组偏差归因
178 份异常病案科室点数偏差
与科室平均对比普通外科连续 3 个周期点数为负偏差，建议专项复核病案编码质量。
待复核病案清单
按偏差金额排序| 病案号 | 科室 | 当前主要诊断 | 当前入组 | 建议入组 | 点数差 | 金额差 | 状态 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| BA2026093871 | 普通外科 | 急性阑尾炎伴穿孔 | GK15 | GK13 | -0.42 | -12,860.00 | 待复核 |
| BA2026093902 | 普通外科 | 结节性甲状腺肿 | KD19 | KD17 | -0.31 | -9,420.00 | 待复核 |
| BA2026093845 | 心血管内科 | 心力衰竭 | FR29 | FR27 | -0.26 | -7,180.00 | 待复核 |
| BA2026093812 | 神经内科 | 脑梗死（急性期） | BR21 | BR19 | -0.18 | -5,640.00 | 已修正 |
| BA2026093790 | 呼吸与危重症医学科 | 社区获得性肺炎 | ES31 | ES29 | +0.22 | +4,260.00 | 已修正 |
规则库管理
国家规则 + 本统筹区细则 + 本院补充规定 · 共 3,860 条
规则版本 v2026.10
规则分类
全部规则3,860
收费合规类780
诊疗行为类920
住院管理类310
药品耗材类1,140
病案编码类430
集采与支付政策280
全部规则
共 3,860 条| 规则编码 | 规则名称 | 类别 | 政策依据 | 本期命中 | 状态 |
|---|---|---|---|---|---|
| RULE-C01-0021 | 同一天不得同时收取一级护理与特级护理费用 | 收费合规 | 价格目录 3.2.1 | 86 | |
| RULE-C02-0054 | 耗材实际使用品牌与收费价格须一致 | 收费合规 | 院发〔2026〕14 号 | 42 | |
| RULE-C03-0117 | 肺部感染类诊断须明确部位与病原学依据后方可编码 | 病案编码 | 编码规则 4.1.6 | 128 | |
| RULE-D02-0034 | 使用限定支付抗菌药物须有病原学送检记录 | 药品耗材 | 医保目录限定支付 | 214 | |
| RULE-B05-0088 | 脑电图检查须有神经系统阳性体征或意识障碍记录 | 诊疗行为 | 诊疗规范 2025 | 37 | |
| RULE-A01-0006 | 入院 48 小时内须有主治及以上医师查房记录 | 诊疗行为 | 病历书写规范 | 95 | |
| RULE-E01-0009 | 同一患者 15 日内再次入院须提交情况说明 | 住院管理 | 医保协议第十八条 | 23 | |
| RULE-F01-0003 | 集采中选品种须优先使用，非中选品种使用需说明理由 | 集采与支付政策 | 集采执行文件 〔2026〕7 号 | 61 | |
| RULE-C04-0132 | 同日不得重复收取同一检查项目费用 | 收费合规 | 价格目录 2.6.4 | 54 | |
| RULE-C05-0208 | 手术操作须完整填报，漏编码将影响 DRG 入组 | 病案编码 | 编码规则 5.3.2 | 76 |
显示第 1-10 条，共 3,860 条
整改闭环
问题派发 → 科室整改 → 医保办复核 → 销号归档，全流程留痕
超期 12 条
本期闭环率 93.2%
本期任务总数
1,284
平均整改时长
2.4 天
需二次整改
37
待整改
12重复收取护理费 · 心内科
张张医师超期 3 天
主诊断编码修正 · 普外科
李李医师超期 1 天
补充上级医师查房记录 · 呼吸科
王王医师剩 2 天
整改中
58耗材串换收费 · 骨科（已提交情况说明）
陈陈医师剩 1 天
补充抗菌药物病原学送检 · 呼吸科
赵赵医师剩 2 天
分解住院情况说明 · 普外科
孙孙医师剩 3 天
待复核
17无指征检查说明 · 神经内科
周周医师待医保办复核
重复检查费用核减 · 放射科
吴吴技师待医保办复核
已闭环
1,197超限定支付用药说明 · 呼吸科
郑郑医师用时 1.6 天
护理费重复计费核减 · 心内科
冯冯医师用时 0.9 天
手术操作漏编码补录 · 骨科
许许医师用时 2.1 天
闭环后的高频问题会自动沉淀为规则库候选条目：本期新增候选规则 6 条（收费合规 2 条、病案编码 3 条、诊疗行为 1 条），待医保办确认后启用。